腎損傷一般分為3類:
1、 輕度損傷,即腎臟挫傷,有水腫或血腫,無腎包膜和腎盂系統(tǒng)破裂;
2、 中度腎損傷,又稱重大腎損傷,腎臟斷裂波及包膜或腎盂、腎盞系統(tǒng);
3、 重度腎損傷又稱危急性或?yàn)?zāi)難性損傷,腎臟斷裂多為多個碎塊、腎盂、腎盞系統(tǒng)遭到嚴(yán)重破壞,有時有血管損傷伴明顯腎梗死或腎血管及輸尿管斷裂。
輕度腎損傷保守治療效果良好,重度腎損傷及部分中度腎損傷,必須經(jīng)手術(shù)治療方能取得滿意效果。明確腎損傷的程度和范圍,動態(tài)觀察血尿程度,休克變化及腹腔穿刺液的性質(zhì),是估計(jì)傷勢的重要指標(biāo),血尿的嚴(yán)重程度一般與腎臟損傷程度有關(guān),但不絕對,腎橫斷傷,腎蒂斷裂及輸尿管斷裂則可無嚴(yán)重血尿或不出現(xiàn)血尿。吳氏提出約有40%腎損傷患者無血尿史。
手術(shù)時機(jī)的選擇可根據(jù)IVU、B超、CT、外傷后體征,失血情況及其他臟器并發(fā)癥來決定。一般認(rèn)為,閉合性腎損傷行IVU、CT檢查時有明顯造影劑外溢或不顯影者,傷后出現(xiàn)嚴(yán)重休克而失血原因不清者,或并有腹腔臟器損傷者,可作手術(shù)探查。腎損傷的病理類型決定手術(shù)方式。對于廣泛腎碎裂傷,波及腎門的腎橫斷傷及腎蒂傷,由于修補(bǔ)困難或出血量大,為挽救生命,減少失血,縮短手術(shù)時間,常需及時切除腎臟。
由于腎臟血流非常豐富,以1200~1500mL/min經(jīng)過雙腎,在未阻斷血流的情況下,暴露腎臟往往會出現(xiàn)難以控制的大出血,常迫使術(shù)者切除傷腎。Mcunineh等認(rèn)為在行腎探查前應(yīng)游離腎血管并予鉗夾,以免發(fā)生大出血。近5年來,我們采用先游離腎蒂并予以阻斷,再作腎臟全面探查的方法,體會優(yōu)點(diǎn)有1能首先發(fā)現(xiàn)腎蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷,并予以嚴(yán)密控制,可避免由于腎血管撕脫或回縮引起大出血。本組有1例碾壓傷患者,腎血管及輸尿管完全斷離,僅存部分筋膜及脂肪組織連接,由于首先發(fā)現(xiàn)并及時控制住血管近端,避免了常規(guī)腎切除的兇險(xiǎn);2為術(shù)者較從容的進(jìn)行腎修補(bǔ)或腎部分切除提供條件。本組有10例本應(yīng)切除的腎臟得以保留。
27例腎切除患者中有10例閉合性腎損傷者,由于一般情況良好或經(jīng)B超、CT檢查系腎裂傷,腎周血腫較小而行非手術(shù)治療,其中3例于肉眼血尿消失后自行下床活動,因便秘而劇烈增加腹壓致傷腎大出血而切除腎臟;5例因血壓不穩(wěn),腹部體征加重,腎周血腫增大或血尿不能減輕,血凝塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛,影響絕對臥床質(zhì)量,腎出血加劇而行腎切除術(shù);2例分別于傷后28d和54d因劇烈活動致原傷口破裂再發(fā)大出血作腎切除術(shù)。此類病例因腹膜后血腫未作處理,腎周脂肪被血腫浸潤、機(jī)化而發(fā)生感染與腎黏連。如損傷超過72h探查,術(shù)中常見傷腎腫脹,裂口處腎組織水腫、質(zhì)脆;超過7d見腎周圍脂肪黏連、機(jī)化,使腎修補(bǔ)困難。顯微鏡下裂口處腎組織有大量炎性細(xì)胞浸潤。因此,傷腎繼發(fā)出血即使非感染所致,但由于存在血腫,加之裸露的腎裂口處被尿液污染,致局部腎組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng),影響傷口愈合,也可致出血。本組延遲腎切除者占34.8%由此可見延遲手術(shù)是腎切除的主要原因之一。
