臍血，又名“胎盤血”，其醫(yī)學(xué)應(yīng)用已有幾千年的歷史。由胎盤炮制而成的中藥“紫河車”一直被用作“益氣補(bǔ)血”的良藥；《本草綱目》載用新生兒臍帶血乘熱點(diǎn)之，可治痘風(fēng)沙眼?？梢姾茉缛藗兗凑J(rèn)識到了臍血的醫(yī)用價值。國外文獻(xiàn)中在本世紀(jì)初即有用臍血輸注治療貧血的記載。自60年代以來，隨著細(xì)胞培養(yǎng)和免疫檢測等技術(shù)的進(jìn)步，人們逐漸發(fā)現(xiàn)臍血中富含多種造血干細(xì)胞及造血刺激因子，尤其是近年來，臍血造血干細(xì)胞的生物學(xué)特性已得到全面的揭示，臍血的采集、培養(yǎng)、保存、輸注等技術(shù)日臻完善，在此基礎(chǔ)上，人們開始了將其應(yīng)用于臨床的嘗試。1989年美國等人與法國醫(yī)生合作，用HLA相合的同胞臍血先后為兩名患嚴(yán)重貧血的兒童進(jìn)行了移植，移植后兩例病人血象迅速改善，沒有感染及出血，至今仍然存活。1991年美國的Wagner醫(yī)生又給一名患慢性粒細(xì)胞白血病的兒童做了臍血移植，后又有關(guān)于用無關(guān)供體HLA不合者的臍血進(jìn)行移植的報告，目前已有越來越多的病種和病例通過了臍血移植重建了造血功能，并在許多國家建立起了臍血細(xì)胞庫。與骨髓移植相比，臍血移植具有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如來源豐富，容易植活，排斥作用弱，價格低廉等，故而越來越受到人們的關(guān)注，顯示出了廣闊的前景。
臍血移植的倫理問題
如同許多新的醫(yī)療手段一樣，臍血移植在取得令人鼓舞的成果的同時，也漸漸暴露出一些不容忽視的社會倫理方面的問題。作為器官移植的一種形式、臍血移植同樣含面對器官移植所遇到的共同的倫理問題；但作為一種特殊形式的器官移植，臍血即不同于普通的活體或尸體器官，又不同于引產(chǎn)的胎兒器官，因而有其特殊性。實(shí)際上，現(xiàn)代生命倫理學(xué)中的很多熱點(diǎn)問題，如生命的起點(diǎn)即人何時成為“人”的問題，胚胎研究或胎兒器官的利用、廢棄器官的產(chǎn)權(quán)問題等等，都滲透貫穿于其中。
首先，我們考察一下臍血移植的合理性。這包括兩個方面，一個是醫(yī)學(xué)上的科學(xué)性和可行性，這已被實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐所證實(shí)，是不成問題的，另一個方面是倫理學(xué)上的可接受性，這似乎也不存在什么問題。幾乎所有的從事臍血研究和應(yīng)用的人員都認(rèn)為：臍血是一種廢棄器官，臍血移植純屬“變廢為寶”的有利無弊之舉。這種觀點(diǎn)原則上是正確的，但在實(shí)行起來需要搞清兩個問題：第一，臍血是何時從一種“有用”器官變成“廢棄”器官的？第二，誰有權(quán)利擁有和支配這種“廢棄”的器官？它存在不存在一個產(chǎn)權(quán)和支配權(quán)的問題？
供移植用的臍血是在胎兒自母體娩出之后殘留在胎盤和臍帶中的血液。分娩之前的母體和胎兒實(shí)際上是一個整體，胎盤和臍帶是聯(lián)系二者的紐帶。胎兒借助于胎盤和臍帶從母體中獲取營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣以維持生長發(fā)育，故臍帶又稱“命蒂”。直至胎兒完全從母體中娩出，通過結(jié)扎和切斷臍帶，胎兒從母體中徹底獨(dú)立之后，胎盤和臍帶以及殘留其中的臍血才成為“廢棄”器官，因而何時結(jié)扎剪斷臍帶即成為問題的關(guān)鍵。傳統(tǒng)做法主張盡量晚地結(jié)扎臍帶，因?yàn)樽蕴好涑龅教ケP娩出約需要5-15分鐘（即所謂第三產(chǎn)程），在此期間內(nèi)，胎盤借助于宮縮的力量繼續(xù)向新生兒體內(nèi)輸血，其量可達(dá)新生兒體內(nèi)總血量的60%，晚結(jié)扎臍帶可使盡量多的血液自胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，這可以減少或減輕新生兒貧血的發(fā)生，并有利于新生兒日后的生長發(fā)育。但后來發(fā)現(xiàn)，在某些情況下，胎盤輸血過多又會增加新生兒黃疸發(fā)生的機(jī)會，因而對于結(jié)扎臍帶的時間尚未取得一致意見。現(xiàn)多主張可根據(jù)孕婦的營養(yǎng)狀況、胎兒的發(fā)育情況，選擇斷臍時機(jī)。對于孕婦營養(yǎng)良好，胎兒發(fā)育正常的，可以清理好呼吸道后即結(jié)扎臍帶，而對那些孕婦患貧血或營養(yǎng)不良、胎兒發(fā)育欠佳、預(yù)期要發(fā)生新生兒貧血的，應(yīng)盡量晚地斷臍，并將殘存的臍血擠到新生兒體內(nèi)；另一方面，從臍血移植的角度，則希望采取到盡量多的臍血，以提高移植的成功率，但這在某些情形下可能會對新生兒造成不良影響，這種為了移植受體的利益而犧牲新生兒利益的做法在倫理方面能否被接受?
在人的個體發(fā)育過程中，新生兒是一個非常特殊的階段，有關(guān)新生兒的本體論地位和道德地位曾有許多爭論，但無論從傳統(tǒng)習(xí)俗或是現(xiàn)代倫理分析出發(fā)，大都認(rèn)為新生兒應(yīng)該算“人”，他不同于出生之前的幾乎完全沒有社會屬性的胚胎或胎兒。新生兒在娩出的一瞬，他即成為人類社會的一員，與其它社會成員之間發(fā)生了聯(lián)系，并在這種聯(lián)系中顯示了他作為“人的存在，當(dāng)然也要享有“人”的權(quán)利，包括生的權(quán)利以及保證人身不受侵犯的權(quán)利。而且，供臍血移植用的新生兒要求都是健康和正常的，這又不同于有嚴(yán)重缺陷的新生兒，對于后者，有人主張甚至可以剝奪其生存的權(quán)和(當(dāng)然也有爭論)。而對于一個正常的新生兒。我們沒有足夠充分的道德依據(jù)去采取任何有損其利益的行為。再者，一般的器官移植要求建立在自愿的基礎(chǔ)之上。很顯然，新生兒缺乏表達(dá)這種愿望的能力。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，新生兒雖然是人，但他的價值較低，因?yàn)閭€體在從受精卵-胚胎-胎兒-新生兒-兒童-成人這個連續(xù)的發(fā)育過程中。生命是逐漸增值的。因而為了挽救個價值較高的成人的生命，可以要求新生兒做出必要的犧性。從另一個角度來看，過早結(jié)扎臍帶引起的新生兒貧血是一種較輕的容易治療的疾病，而臍血移植所能治療的可能是危及生命且舍此之外別無他法的疾病，這種“轉(zhuǎn)換對整個醫(yī)學(xué)和人類來說是合算”的，譬如義務(wù)獻(xiàn)血，對獻(xiàn)血者來說危害不大，而對于受血者來說，可能起到救命的作用，因而這種奉獻(xiàn)常被認(rèn)為是一種高尚的善行而加以提倡。針對上述現(xiàn)點(diǎn)，有人會問，衡量生命價值的尺度是什么?難道生命的價值真的跟年齡及社會化程度成正比?而上進(jìn)“轉(zhuǎn)換”觀點(diǎn)則顯然是一種功利主義或后果論的論調(diào)，將臍血移植與義務(wù)獻(xiàn)血相比也欠妥當(dāng)，因?yàn)楂I(xiàn)血須在自愿的基礎(chǔ)上，如前所述，新生兒又沒有表達(dá)這種愿望的可能。
對這一問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將新生兒當(dāng)做人看待，尊重他們的權(quán)利和利益，在臍血采集時充分慮及新生兒的健康，選擇合適的時機(jī)結(jié)扎臍帶，以保證不會因此增加新生兒貧血的發(fā)生或影響其日后的生長發(fā)育。當(dāng)然，這個問題在大多數(shù)情況并不突出，僅在少數(shù)情形下須加以注意。
斷臍之后，胎盤、臍帶連同其中的臍血便與新生兒分離，第三產(chǎn)程結(jié)束后，又與母體分離，在以前，大部分情形下被棄掉，故稱之為“廢棄器官”。臍血移植時，臍血則被采集處理，進(jìn)行輸注或移植，并收取一定的費(fèi)用。這樣便出現(xiàn)了臍血的所謂“產(chǎn)權(quán)問題”。有人認(rèn)為，臍血本是孕婦和胎兒血液循環(huán)的一部分，是由其造血系統(tǒng)制造的產(chǎn)品，因而產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)對其擁有“產(chǎn)權(quán)”，臍血被利用后應(yīng)提供給產(chǎn)婦或新生兒一定的報酬，如同“有償獻(xiàn)血”一樣；而另外觀點(diǎn)認(rèn)為，臍血如同手術(shù)切除的臟器，本是一種廢棄器官，對于產(chǎn)婦或新生兒本身已沒有任何用途。即使不用來做移植，也將被扔掉，因而不存在什么“產(chǎn)權(quán)問題”，臍血應(yīng)用無需征得產(chǎn)婦同意，也無須支付其任何報酬。在此問題上，美國加州法院1990年關(guān)于“被切之脾臟產(chǎn)權(quán)問題案的判決及美國醫(yī)學(xué)倫理和司法事務(wù)委品會關(guān)于胚胎研究和胎兒器官移植的規(guī)定具有一定的借鑒意義。據(jù)此，我們可以規(guī)定，任何人都不能對臍血擁有“產(chǎn)權(quán)”或“支配權(quán)”，但臍血移植必須遵循一般器官移植的準(zhǔn)則，必須保證孕婦和新生兒的安全，其收費(fèi)不能超過必要的合理費(fèi)用。
還有一個問題：即為移植而進(jìn)行的生育。這種情況已在胎兒器官組織的移植中出現(xiàn)。為了給因疾病而需某種器官移植的父母或同胞提供一個器官，一個新的生命被孕育了，如發(fā)現(xiàn)組織配型合適，則擇機(jī)流產(chǎn)，用流產(chǎn)胎兒的某一器官進(jìn)行移植。這種做法一出現(xiàn)，即引起了激烈的倫理學(xué)爭論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為胎兒不是“人”，因其不具有自我意識和社會屬性，沒有生命的要求，固而沒有絕對的生的權(quán)利，為挽救成人的生命，殺死一個遠(yuǎn)未跨入人的門檻的胎兒，在道德上是可以接受的；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒，特別是已發(fā)育到能提供器官階段的胎兒(約在5個月以后)，雖非完全意義上的“人”，但已具備了人的全部潛質(zhì)和人的雛形，是一個已經(jīng)存在的生命，當(dāng)然擁有生的權(quán)利，而且這種流產(chǎn)又不符合一般能為人接受的流產(chǎn)指征(如不期而至的懷孕或?yàn)榱吮Ｗo(hù)孕婦的安全等)。孕育一個生命然后殺死他，僅僅是為了拯救另一個生命，將子宮作為器官的種植地，將胎兒作為器官來源的倉庫，這不僅違背了人類生殖的基本目的，也違背了生命神圣和平等的最高倫理原則，因而在道德上是絕對不能接受的。在臍血移植方面，這種情形也可能出現(xiàn)。因?yàn)槠駷橹?，成功的臍血移植大都是HLA相合的，HLA不合者之間的移植尚缺乏長期植活的證據(jù)。HLA相合的臍血一般其能來自同胞，固而便有可能出現(xiàn)這樣一種情形：有人會單純?yōu)榱双@得HLA相合的臍血而懷孕生育。當(dāng)然臍血移植對供體本身危害不大，但如果這種生育違反了某些規(guī)定，如我國的計劃生育政策，是否會被允許?有關(guān)部門會不會因其情形特殊而網(wǎng)開一面？這種特許會不會被濫用?而且理論上生育一個與患者HLA相合孩子的概率只有l(wèi)／4，假如發(fā)現(xiàn)胎兒的HLA與所期待的不合時怎么辦?單純從治療的目的看，則勢必又要流產(chǎn)，這種流產(chǎn)甚至不如上述能提供胎兒器官的那一種，因?yàn)樗⒉荒芡炀葎e的生命僅僅是作為一種無用之物被清除掉，這樣做從道德上更難以接受?？傊@種單純?yōu)橐浦捕M(jìn)行的生育，是一個牽涉到醫(yī)學(xué)、倫理、法律政策等的復(fù)雜問題。筆者認(rèn)為，就目前情況而言，不應(yīng)提倡這種做法。為了消除這種行為存在的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，應(yīng)進(jìn)一步研究HLA不合的無關(guān)供體臍血移植的可行性，改善這種移植的效果。
總之，作為一種嶄新的造血干細(xì)咆移植術(shù)，臍血移植已取得了令人矚目的成就并顯示出了光輝誘人的前景。對這一具有重大發(fā)展前途而又特別適合我國國情的新技術(shù)，社會各界包括醫(yī)學(xué)倫理界應(yīng)給予大力支持，但對其中已經(jīng)暴露或可能出現(xiàn)的問題，亦應(yīng)引起足夠的重視，進(jìn)行深入的探討，尋找合理的對策。只有如此，方能更好地發(fā)揮其對醫(yī)學(xué)和社會的正面作用，減少負(fù)面影響，才能保證臍血移植健康順利地發(fā)展。
