頭皮顱骨損傷治療
1、頭皮損傷
在各種頭皮損傷中，只有頭皮裂傷需要外科處理，急救處理的原則是控制出血和防止進(jìn)一步污染。擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)應(yīng)在傷后1～2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，剃去毛發(fā)，消毒，傷口周?chē)植壳譂?rùn)麻醉。如傷口有污染，在局麻后用軟皂水和生理鹽水清洗后，再將傷口消毒一次。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)首先控制出血，檢查有無(wú)顱骨骨折，然后從傷口底部開(kāi)始清除不健康組織，依次縫合肌肉、帽狀肢膜及皮膚，一般不放引流。頭皮如有缺損，應(yīng)盡可能予以整復(fù)，使傷口一期愈合，防止污染。對(duì)于頭皮缺損面積較小者，可在帽狀鍍膜下作頭皮游離，然后直接縫合；如果頭皮缺損面積較大而不能直接縫合者，帽狀腹膜下廣泛游離后做成皮瓣，利用皮瓣的伸展性，修復(fù)缺損；如果上述兩者方法都不能修復(fù)頭皮缺損，則作轉(zhuǎn)移皮瓣以修復(fù)頭皮缺損；供皮區(qū)應(yīng)保留骨膜，另作替代植皮予以修復(fù)。如果顱骨裸露面積大大，可作二期植皮，在裸露的顱骨上每隔1cm作外板鉆了孔，肉芽自板障內(nèi)長(zhǎng)出后再植皮。
2、顱骨損傷的處理
線性骨折：
閉合性線性骨折無(wú)需外科處理。但如果合并有顱內(nèi)血腫、腦脊液漏及外傷性氣預(yù)等并發(fā)癥時(shí)，則接并發(fā)癥進(jìn)行治療。開(kāi)放性線性骨折在頭皮擴(kuò)創(chuàng)時(shí)一般不作特殊處理，如骨折線有污染，應(yīng)將污染的骨折邊沿咬除。
凹陷性骨折：
閉合性凹陷性骨折合并有顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，否則無(wú)需緊急手術(shù)處理。如果內(nèi)陷骨折刺破硬腦膜或有腦挫傷，而無(wú)血腫或嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損傷（顱腦CT可以提示骨折刺入的深度和有無(wú)血腫的存在），則應(yīng)在患者一般情況許可的情況下盡早進(jìn)行整復(fù)。開(kāi)放性凹陷性骨折應(yīng)在頭皮擴(kuò)創(chuàng)時(shí)一并處理，去除游離的碎骨片、血腫。如有顱骨缺損不應(yīng)在急性期修補(bǔ)。手術(shù)方法：輕微而非游離的凹陷性骨折片如不伴有硬腦膜和腦的損傷，可以不進(jìn)行手術(shù)治療。粉碎性凹陷性骨折手術(shù)時(shí)先將游離的骨片摘除，然后-一取出其他碎骨片。有些碎骨片嵌鈍在骨折緣下不易取出時(shí)，不可用力牽拉：應(yīng)相咬除引起嵌鈍的骨折區(qū)的邊緣，然后再取處碎骨片。如骨片已經(jīng)刺入腦組織，應(yīng)仔細(xì)地剔除骨片，以免進(jìn)一步損傷腦組織。壬。凹陷骨折位于靜脈竇表面，碎骨片可能已刺入靜脈竇，有時(shí)竇上破口恰好被碎骨片封住而不出血，如果突然取出骨片，將發(fā)生大出血，因此，對(duì)于靜脈竇表面的凹陷性骨折，不應(yīng)先取出骨片，而在骨折區(qū)一旁鉆孔，咬除骨折區(qū)周?chē)恼ｏB骨，游離整個(gè)骨折區(qū)后將骨折區(qū)整塊摘除。這時(shí)即使發(fā)生靜脈竇出血，也容易止血。如果凹陷性骨折引起嚴(yán)重的額竇損傷，則應(yīng)將碎骨片摘除，刮除竇內(nèi)粘膜，以免引起感染。凹陷性骨折清除后，如硬膜無(wú)損，腦搏動(dòng)良好，硬腦膜張力不高，可以不作硬膜下探查。否則將硬膜切開(kāi)一小口，檢查硬膜下有無(wú)出血或腦挫傷。
硬腦膜的損傷治療
往往繼發(fā)于凹陷性骨折，亦見(jiàn)于腦穿通時(shí)。急性硬腦膜損傷均需擴(kuò)創(chuàng)和修補(bǔ)，應(yīng)在頭皮和顱骨的處理時(shí)一并進(jìn)行。將硬腦膜損傷的邊緣修剪整齊，徹底清除損傷組織，無(wú)污染和感染時(shí)一期縫合或修補(bǔ)，否則作二期修補(bǔ)。急性期修補(bǔ)的材料可取自顱骨骨膜、預(yù)肌筋膜或大腿闊筋膜，也可以用纖維蛋白膜、天然纖維或人造纖維織物。
急性腦控裂傷治療
在急性腦挫裂傷中，挫傷的部位可以發(fā)生如下改變：（l）皮層或白質(zhì)破碎；（2）腦水腫；（3）腦出血形成血腫，血腫往往和破碎的腦組織混合而成為糜爛組織。開(kāi)放性腦損傷引起的腦挫裂傷在擴(kuò)創(chuàng)術(shù)時(shí)進(jìn)行處理，不存在適應(yīng)征問(wèn)題。在閉合
顱腦損傷時(shí)，腦挫裂傷合并腦出血，出現(xiàn)占位效應(yīng)時(shí)，應(yīng)在急性期予以手術(shù)清除。操作時(shí)用生理鹽水沖去破碎的腦組織和血塊，吸除尚未游離的腦組織，直到光潔的正常腦組織。
顱內(nèi)血腫治療
1、硬膜外血腫
可見(jiàn)于閉合性或開(kāi)放性顱腦損傷，出血點(diǎn)可見(jiàn)于下列部位：（1）腦膜中動(dòng)脈和靜脈，（2）腦膜前動(dòng)脈，（3）靜脈竇，（4）板降血管，（5）導(dǎo)靜脈，（6）蛛網(wǎng)膜粒。血腫部位與出血來(lái)源有直接關(guān)系，腦膜中動(dòng)脈出血造成同側(cè)領(lǐng)部血腫；腦膜前動(dòng)脈出血形成同側(cè)額部或碩部血腫；上矢狀竇出血產(chǎn)生血腫位于額部或頂部矢旁，可為單側(cè)或雙側(cè)；橫竇或竇匯出血形成幕上或幕下血腫，或者為幕上F騎跨型血腫，亦可為單側(cè)或雙側(cè)。
硬膜外血種均需手術(shù)治療，根據(jù)顱腦CT提示的血腫的部位，選用相應(yīng)的手術(shù)入路。馬蹄形切口骨瓣形成術(shù)適用于多數(shù)部位的血腫，如果額領(lǐng)部血腫波及中顱窩底，可選用翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路。后顱窩硬膜外血腫常作枕下或后正中直線切口，形成減壓窗并清除血腫。清除血腫后尋找出血來(lái)源，腦膜中動(dòng)脈出血可電凝或結(jié)扎如果不能奏效，可沿著腦膜中動(dòng)脈找到中顱底的棘孔，用小棉粒堵塞棘孔。來(lái)自靜脈竇的出血一般只需止血海綿壓迫即可止血。處理出血點(diǎn)后，沿骨窗緣懸吊硬膜，以減少血腫復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，然后作硬膜小切口探查硬膜下情況，發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫一并清除。如果硬膜外血腫合并有腦控裂傷，而無(wú)腦內(nèi)血腫，術(shù)后有顱內(nèi)壓增高的可能，應(yīng)去掉骨瓣，以緩解術(shù)后的顱內(nèi)壓增高。硬膜外置引流管或引流條，逐層縫合肌肉、帽狀膠膜及皮膚。
2、急性、亞急性硬膜下血腫
急性硬膜下血腫的癥狀在傷后3天內(nèi)出現(xiàn)，亞急性硬膜下血腫的癥狀在傷后3天至3周內(nèi)出現(xiàn)。出血來(lái)源主要為繼發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷，多為較小的動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂，一般出血量不大。血腫較多發(fā)生于額極、眶面及領(lǐng)極，沿腦表面形成一薄層。少數(shù)硬膜下血腫因靜脈竇或竇旁導(dǎo)靜脈撕裂引起，多發(fā)生于大腦半球凸面。硬膜下血腫多位于幕上，血腫常為單側(cè)或雙側(cè)。術(shù)前顱腦CT檢查可提示血腫的部位和出血量，以及是否合并有腦挫裂傷。多數(shù)硬膜下血腫，尤其是合并有腦挫裂傷時(shí)，常需開(kāi)顱手術(shù)。骨瓣形成后，如果腦壓很高，切開(kāi)硬膜時(shí)應(yīng)先切一小口，放出液化的血液以降低壓力，然后擴(kuò)大切口作進(jìn)一步處理，以防急性腦膨出。如果合并有腦控裂傷，清除血腫和挫傷腦組織后，硬膜應(yīng)作減張縫合，去掉骨辯，以緩解術(shù)后顱內(nèi)壓增高。
3、慢性硬膜下血腫
往往繼發(fā)于較輕的顱腦損傷，在傷后2～3周以上出現(xiàn)，不僅可以引起顱內(nèi)壓增高，還可以引起病痛和局限性腦壓迫癥狀。慢性硬膜下血腫大多數(shù)為液態(tài)，少數(shù)為固態(tài)，有時(shí)形成包膜。鉆孔手術(shù)適用于液態(tài)血腫，放出血液后，腔內(nèi)置引流管，術(shù)后48小時(shí)撥引流管。開(kāi)顱骨瓣形成手術(shù)適用于兩種類(lèi)型的血腫。骨瓣形成后可見(jiàn)硬膜下成青紫色，清除血腫后，如有包膜形成，容易剝離者予以切除，否則可以保留。
4、腦內(nèi)血腫
大多數(shù)由腦控裂傷部位的腦出血造成，有四種情況：（1）較大而深在的皮層血管損傷，出血流入白質(zhì)即形成腦內(nèi)血腫；（2）對(duì)沖傷形成的血腫多位于額頒葉的尖底；（3）大腦深部血管損傷造成丘腦基底節(jié)血腫；（4）由Bdllinger提出的"遲發(fā)性卒中"，即早期無(wú)血腫，數(shù)周后突然發(fā)生卒中樣的腦出血。腦內(nèi)血腫80％位于額葉，頂葉次之，再次是腦深部和腦干。在急性血腫中，除大腦深部和腦干的出血體積小，并伴有生命中樞損傷而不適合手術(shù)外，其他引起顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)癥狀者，均予以手術(shù)治療。顱腦CT可以提示血腫的部位和體積，常用骨瓣形成術(shù)清除，如果發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力很高，不宜驟然將硬膜剪開(kāi)，以免發(fā)生急性腦膨出，可先且開(kāi)一小口，穿刺．吸出血腫，或者直接吸除部分血腫和破碎的腦組織，然后進(jìn)一步切開(kāi)硬膜進(jìn)行處理，仔細(xì)止血后關(guān)頓，操作中應(yīng)盡可能保護(hù)功能區(qū)。急性或亞急性腦內(nèi)血腫常伴有嚴(yán)重的腦控裂傷，手術(shù)死亡率和致殘率較高，所以對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)征的患者，應(yīng)及早手術(shù)治療，以挽救生命。
