左旋多巴是
帕金森病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著疾病的進(jìn)展，越來越多的患者出現(xiàn)了與左旋多巴相關(guān)的運動并發(fā)癥。已有研究證實，每一年的左旋多巴治療會增加10%的運動并發(fā)癥風(fēng)險:50%的患者在治療5年后出現(xiàn)了運動并發(fā)癥，幾乎100%的患者在治療1年后出現(xiàn)了運動并發(fā)癥。中國
帕金森病患者使用左旋多巴治療的劑量較小，故運動并發(fā)癥的發(fā)病率較低。運動并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，及時識別和管理運動并發(fā)癥是改善晚期帕金森病患者生活質(zhì)量的重要措施。
劑峰異動癥
定義為左旋多巴血藥濃度在峰值水平時出現(xiàn)的異動癥，是最常見的異動癥類型。可表現(xiàn)為一個舞蹈樣、投擲樣動作和肌張力障礙的混合模式，也可表現(xiàn)為較少見的肌陣攣，罕見形式的LID可以累及眼肌和呼吸肌。各個形式的劑峰異動癥臨床表現(xiàn)描述如下：
1、舞蹈癥/肌張力障礙/投擲癥
發(fā)生在服用左旋多巴1-2小時后的“開”期，表現(xiàn)為頸部、四肢、軀干和面部的混合性、無痛的舞蹈樣或刻板動作，伴隨姿勢肌張力障礙，嚴(yán)重時出現(xiàn)投擲樣動作。此類異動癥和血漿及腦脊液中左旋多巴水平的高峰有關(guān)，被稱為“癥狀改善一異動癥一癥狀改”模式。初期癥狀是輕微的，通常從帕金森病癥狀較嚴(yán)重一側(cè)的腳開始，之后逐漸向身體其他部位蔓延。許多帕金森病患者初期并沒有意識到異動癥的出現(xiàn)，導(dǎo)致多巴胺能藥物的不恰當(dāng)減量和癥狀惡化。
2、肌陣攣
相對少見，通常出現(xiàn)在服用左旋多巴后的10-20分鐘內(nèi),并在“開”期到來時逐漸消失。肌陣攣可以是自發(fā)也可由行動或輕微刺激誘導(dǎo)，可以是局部也可是多灶性的。帕金森病患者在清醒時或睡眠中均可出現(xiàn)肌陣攣。
3、眼球運動障礙
目前已有兩種模式被描述:緩慢的“來回”運動和向上斜視的動眼危象。即眼球緩慢而平穩(wěn)地從一個方向向另一方向“來回”轉(zhuǎn)動，或向上斜視，后者更常見。眼部檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，但用力瞬目后可出現(xiàn)貝爾征。眼球運動障礙在黑暗中加重，注視時可被抑制。
4、呼吸運動障礙
異動癥可以累及帕金森病患者的呼吸肌，導(dǎo)致不規(guī)則、急促的呼吸,并與短暫的呼吸暫停相交替,被認(rèn)為是呼吸肌不協(xié)調(diào)舞蹈樣動作的臨床表現(xiàn)。
劑峰異動癥的處理方法:
①檢查患者的藥物治療方案:確定是否有增加異動癥風(fēng)險的藥物，如司來吉蘭和抗膽堿能藥物。
②如果已添加C0MT抑制劑，左旋多巴可能需要適當(dāng)減量。
③添加谷氨酸受體拮抗劑:在動物模型中，異動癥與基底神經(jīng)節(jié)谷氨酸異常轉(zhuǎn)運密切相關(guān)，所以阻斷谷氨酸轉(zhuǎn)運應(yīng)該是有益的。金剛燒胺,是唯一具有確切抗運動障礙證據(jù)的谷氨酸NMDA受體拮抗劑。ADS-5102為每日一次的金剛烷胺緩釋劑型。在一個為期8周的雙盲對照試驗中，當(dāng)ADS-5102劑量為每晚340mg時異動癥顯著減少,劑量分別為每晚260mg、340mg和420mg時，不伴異動癥的“開”期時間均有顯著增加。常見的不良反應(yīng)包括便秘、幻覺、頭暈和口干。
④添加氯氮平:一個非典型性D4受體阻滯劑的抗精神病藥物，有效治療帕金森病相關(guān)的幻覺，改善震顫及異動癥。常見的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、意識混亂和流涎，約有1%的可能發(fā)生致命性粒細(xì)胞減少癥，在用藥的第一年內(nèi)應(yīng)每周監(jiān)測血常規(guī)。
低劑量異動癥
定義為左旋多巴血藥濃度在較低水平時出現(xiàn)的異動癥，可分為關(guān)期肌張力障礙和雙相異動癥兩類。
1、關(guān)期肌張力障礙
定義為在“關(guān)”期出現(xiàn)并伴隨疼痛的肌張力障礙。常累及腳和下肢?；颊呓?jīng)常處于一種固定的姿勢（如伴隨腳趾屈或伸展的踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋），尤其易在清晨時出現(xiàn)（“清晨肌張力障礙”）。其他罕見表現(xiàn)形式的關(guān)期肌張力障礙包括了眼瞼癌攣、下頜張開、頸部姿勢異常、手的肌張力障礙和喘鳴。
關(guān)期肌張力障礙的處理方法:
①睡前添加一個左旋多巴緩釋劑型或長效DA受體激動劑，避免清晨肌張力障礙。
②清晨起床前服用第一劑左旋多巴制劑，最好是在10—15分鐘內(nèi)起效的水溶性或立即釋放的左旋多巴劑型。
③低頻rTMS:已有研究表明，低頻rTMS可以減輕關(guān)期肌張力障礙的癥狀，但這種方法仍需要進(jìn)一步驗證。
④度洛西汀、阿樸嗎啡均已證明對于緩解關(guān)期肌張力障礙的疼痛是有效的。羥考酮/納洛酮緩釋劑型、肉毒素的臨床試驗也已在進(jìn)行中。
2、雙相異動癥
定義為劑初左旋多巴水平上升和劑末左旋多巴水平下降時均出現(xiàn)異動癥，被稱為“異動癥一癥狀緩解一異動癥”模式。表現(xiàn)為雙腿緩慢的刻板交替動作，也可出現(xiàn)投擲樣動作。目前，雙相異動癥尚無確切有效的內(nèi)科處理方法。
在晚期帕金森患者中，左旋多巴誘導(dǎo)的運動并發(fā)癥是廣泛存在的。運動并發(fā)癥初期癥狀輕微，表現(xiàn)形式多樣,不易被患者察覺并及時干預(yù)。大多數(shù)患者不清楚運動并發(fā)癥與左旋多巴的相關(guān)性，依從性差，加速了運動并發(fā)癥的發(fā)生。因此，開展患教培訓(xùn)，提高患者依從性是必要的。
